erew.hys.cz

F control kz медицина приказы

Более того, не было выявлено увеличения смертности от полиорганной недостаточности среди пациентов, получавших большое количество СЗП и тромбомассы [, ]. Таким образом, гемостатическая ресусцитация, включающая переливание СЗП и тромбоцитов в дополнение к эритроцитам в пропорции, подобной цельной крови, предотвращает и гиповолемию, и коагулопатию []. Сегодня такой подход, основанный на опыте, полученном при лечении пациентов как с военной, так и гражданской политравмой, показывает, что раннее использование СЗП эффективно при массивных кровотечениях, а также то, что ЭМ в сочетании естественными коллоидами и с факторами свертывания должна применяться примерно в равных пропорциях [, ].

Потеря цельной крови снижает количество тромбоцитов. Ресусцитация кристаллоидами, коллоидами, СЗП и ЭМ дополнительно приводит к дилюционной тромбоцитопении. К тому же функция тромбоцитов нарушается вследствие повышения уровня продуктов деградации фибриногена [77].

Это соответствует требованиям целевой или дифференцированной стратегии восполнения объема, направленной на сохранение перфузии тканей на минимально адекватном уровне.

Своевременно до развития необратимых метаболических изменений использовать rFVIIa новосэвенадекватно корригируя гипотермию, ацидоз и низкий уровень фибриногена. World Health Organization: Maternal Morbidity and Mortality. Postpartum haemorrhage in nulliparous women: incidence and risk factors in low and high risk women. Can medical simulation F control kz медицина приказы team training reduce errors in labor and delivery?

Исключается применение мочегонных препаратов фуросемид из-за риска развития тяжелой гипотензии. Вышеизложенное позволяет нам при лечении острой кровопотери у рожениц соблюдать следующие принципы:. Обучение на кратковременных курсах F control kz медицина приказы усовершенствования врачебной бригады акушер-гинеколог и анестезиолог для повышения взаимопонимания и слаженности в работе команды, ускоренного принятия тактических решений.

Наш опыт использования rFVIIa новосэвен охватывает 83 женщины с акушерскими кровотечениями. По международным рекомендациям [—] до года основными средами для восполнения дефицита ОЦК при острой кровопотере выступали кристаллоиды, коллоиды и эритроцитсодержащие среды. СЗП вводили только при лабораторно доказанном дефиците факторов свертывания, то есть практически после восполнения дефицита объема. Поэтому объемное отношение СЗП к ЭМ составляло 1 : В году Институтом хирургических исследований армии США по результатам анализа оказания помощи военным с острой кровопотерей во время боевых действий в Ираке была предложена новая стратегия трансфузий у раненых [, ].

Данное осложнение классифицируется как негемолитическая, иммунологически обусловленная посттрансфузионная реакция, поскольку в основе его лежит повреждение легких антителами к антигенам лейкоцитов человека HLA-антитела. Риск возникновения TRALI зависит от типа используемого продукта крови и колеблется от 1 случая на единиц ЭМ до 1 случая на единиц СЗП и 1 — на единиц тромбоцитов []. Отношение шансов возникновения TRALI составляло 1,39 при трансфузии ЭМ, 2,48 — при переливании для СЗП и 3,89 — при трансфузии тромбоцитов [].

Показанием к применению ТК при острой кровопотере служит повышенное потребление тромбоцитов ДВС-синдром в фазе гипокоагуляциикогда наблюдается не только снижение до критического уровня количества тромбоцитов, но изменение их функциональной активности. Вероятность возникновения кровотечения в родах достоверно зависит от исходного уровня фибриногена [78]. И если до года табл. Это резко увеличивает объем жидкостной ресусцитации, создавая угрозу развития острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

В случаях массивной кровопотери на фоне восполнения дефицита ОЦК кристаллоидами и коллоидами уровень гемоглобина крови не всегда отражает истинную газотранспортную функцию крови.

Рекомендации по введению rFVIIa []:. Условия применения rFVIIa [, ]:. Методика использования rFVIIa рис. При отсутствии улучшения через 15—30 мин введение препарата можно повторить при условии, что источником кровотечения не являются крупный F control kz медицина приказы или вросшая плацента. Количество доз может быть увеличено до 4— На фоне гипотонического кровотечения rFVIIa можно вводить вместе с препаратами, сокращающими матку.

Поэтому все большую популярность приобретают так называемые сбалансированные солевые растворы, состав которых соответствует плазме человека стерофундин, B. Это обеспечивает устойчивый клинический эффект при относительном уменьшении объема вводимого препарата. Параллельно с кристаллоидами для восполнения ОЦК применяют искусственные коллоиды растворы ГЭК или желатиныкоторые эффективно восстанавливают преднагрузку и сердечный выброс, быстро обеспечивая адекватную перфузию тканей.

Это требует увеличения объема крововосполнения, массивных трансфузий и способствует развитию таких осложнений, как перегрузка жидкостью и трансфузионно-ассоциированное повреждение легких TRALI. TRALI развивается в срок от 2 до 10 часов после переливания крови [—]. По данным FDА, данное посттрансфузионное осложнение является ведущей причиной смерти от трансфузий в США []. Синдром TRALI характеризуется F control kz медицина приказы отеком легких, протекающим с явлениями гипоксии и двусторонними инфильтратами на рентгенограмме грудной клетки.

При продолжающемся кровотечении и неэффективности заместительной терапии используют искусственные факторы свертывания, к которым относится рекомбинантный активированный фактор VII rFVIIa. Он выступает как препарат 2-й линии для коррекции коагулопатии при акушерских кровотечениях [92—].

Стратегия целевой или дифференцированной инфузионной терапии подразумевает целевое восполнение водосодержащих пространств организма с учетом распределения вводимых жидкостей по физиологическим пространствам. Выделяют объемное, жидкостное и электролитное возмещение дефицита жидкости в организме [34].

Расположение препаратов в табл. Несмотря на дискуссию о том, с какого раствора необходимо начинать восполнение дефицита ОЦК, и проведение на эту тему с апреля года крупного 7 тысяч пациентов рандомизированного мультицентрового исследования CHEST [33], мы рекомендуем начинать восполнение дефицита ОЦК с растворов, содержащих воду и электролиты, то есть с F control kz медицина приказы.

При кровотечение вне родов решение о необходимости ее принимают, ориентируясь на уровень гемоглобина в крови. Кроме этого учитывают возраст пациента, сопутствующую сердечно-сосудистую F control kz медицина приказы респираторную патологию. К ним относятся пациенты с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем и старше 65 лет.

Восполнение дефицита ОЦК должно быть направлено не только на коррекцию внутрисосудистого объема, доставки кислорода, поддержание адекватной тканевой перфузии, но и на коррекцию гемостатического потенциала крови. Поэтому третьим компонентом в программе ИТТ выступает естественный коллоид — свежезамороженная плазма СЗП. СЗП содержит физиологические уровни всех плазменных белков, включая прокоагулянтные ингибиторные компоненты коагуляционного каскада. В ней в оптимальном соотношении сохраняются лабильные V и VIII и стабильные I, II, VII, IX факторы свертывания.

Поэтому, исходя из принципа восполнения акушерской кровопотери на уровень, превышающий установленный уровень кровопотери, трансфузию ЭМ следует начинать при объеме потери крови до мл [76].

Поэтому рекомендуется введение сред, содержащих концентраты естественных факторов свертывания, в частности криопреципитата. Криопреципитат — препарат плазмы крови, содержащий ее криоглобулиновую фракцию, выделенный из свежезаготовленной крови и F control kz медицина приказы до объема 10—20 мл. Он содержит антигемофильный глобулин фактор VIII — не менее 90 МЕ в 1 дозе, фибриноген — мг, фактор Виллебранда, фибронектин, IgA и IgG, ингибиторы фибринолиза и протеаз [63, 87—89].

Было доказано, что эти антитела сохраняются в крови женщин неопределенно долгое время без существенного уменьшения титра в зависимости от давности последней беременности. Благодаря этому частота TRALI в указанных странах существенно снизилась [—]. Клиническими симптомами TRALI выступают одышка, кашель, озноб, тахикардия, гипертензия на поздних стадиях — гипотензия. Диагностическими критериями TRALI являются []:. Лечение синдрома TRALI включает кислородотерапию, адекватную респираторную поддержку — неинвазивная или инвазивная ИВЛ рекомендуется малый дыхательный объеминфузионной терапии.

Введение препарата обеспечивает немедленное начало действия при отсутствии системной активации свертывания крови запуск каскада свертывания крови F control kz медицина приказы только в месте повреждения тканейвирусную безопасность [].

С учетом короткого временного фактора для принятия решения о трансфузии ЭМ, исходной анемии при беременности оценка объема кровопотери по гемоглобину, как правило, является неточной.

Поэтому было предложено дополнительно оценивать содержание кислорода в артериальной крови, которое доставляется к периферическим тканям [54]. F control kz медицина приказы особенностями акушерских кровотечений являются внезапность, массивность и коагулопатический компонент.

Введение больших объемов ГЭК при запаздывании введения препаратов крови и ее компонентов может приводить к острой левожелудочковой недостаточности из-за гиперволемии [60—62].

Руководство по общей и клинической трансфузиологии. Oxford Handbook of Anaesthesia, second edition. Cross-sectional guidelines for therapy with blood components and plasma derivatives: Chapter 7. The good use of plasma. Blood transfusion and the risk of nosocomial infection: an underreported complication? Massive transfusion as a risk F control kz медицина приказы for acute lung injury: association or causation?

Последнее объясняет высокую эффективность при акушерской кровопотере алгоритма ИТТ, утвержденного МЗ Украины. Вместе с тем несвоевременная постановка правильного диагноза, затягивание с началом инфузионной терапии, запаздывание с хирургическим вмешательством, отсутствие слаженной работы в команде, как правило, приводит к потере контроля за кровопотерей.

К ним относят эритроцитарную массу ЭМэритроцитарную взвесь, отмытые эритроциты, эритроцитарную массу, обедненную лейкоцитами ЭМОЛэритроцитарную массу обедненную лейкоцитами и F control kz медицина приказы ЭМОЛТ.

Раннее введение СЗП увеличивает прокоагулянтную активность и антитромботический потенциал крови [66, 67]. Поэтому руководства по лечению массивных кровотечений рекомендуют введение СЗП только после достижения специфического лабораторного порога: удлинение протромбинового времени АЧТВ более чем в 1,5 раза от нормальных значений на фоне продолжающегося кровотечения [68—72].

Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений. Haemostasis in normal pregnancy: a balancing act? Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. Компоненты крови: справочник для врачей. Infusion fluid: why should they be balanced solution? Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful?

В ходе восполнения дефицита ОЦК уменьшать вводимые объемы коллоидов и кристаллоидов для снижения риска развития дилюционной коагулопатии.

Поэтому предпочтение отдают ГЭК II и III поколений, которые в меньшей степени влияют на коагуляцию [51, 52]. Таким раствором является тетраспан 6 B. Braun, Германияколичественный и качественный состав которого отражен в табл. К преимуществами F control kz медицина приказы тетраспан 6 относят:. Исследования, проведенные in vitro и in vivo, показали эффективность использования сбалансированных растворов в программах ИТТ. Сорокиной [59] доказано, что уменьшение объема вводимой жидкости за счет включения в состав ИТТ сбалансированных солевых растворов предупреждает развитие внутриклеточного интерстициального отека тканей и, как следствие, развитие острой дыхательной, сердечной, почечной недостаточности.

Шифману [40], растворы ГЭК в акушерстве применяют с целью:. В зависимости от F control kz медицина приказы состава, молекулярной массы, степени F control kz медицина приказы и времени циркуляции в русле табл. Препараты I поколения с высоким молекулярным весом и высокой степенью замещения имеют ряд недостатков: депонирование в тканях организма F control kz медицина приказы, 43], длительное циркулирование в кровотоке [44]. Применение их ухудшает диурез и экскрецию натрия, усиливает почечную внутритканевую пролиферацию, макрофагальную инфильтрацию и повреждение канальцев [45—47], значительно снижает активность факторов свертывания и тромбоцитов табл.

То есть СЗП не была предназначена для раннего восполнения дефицита ОЦК, который компенсировался исключительно введением искусственных коллоидов и кристаллоидов. Однако с года это незыблемое правило было пересмотрено в стратегии Damage control resuscitation, о которой будет сказано ниже. С целью восстановления сниженной вследствие потери эритроцитов газотранспортной функции крови используют эритроцитсодержащие среды.

В процессе приготовления СЗП факторы коагуляции разбавляются. Дальнейшие потери могут происходить при F control kz медицина приказы и оттаивании плазмы. Активность коагуляционных факторов зависит также от их исходной концентрации в крови донора [63]. В модели на клеточной культуре было показано, что в отличие от кристаллоидов плазма уменьшает проницаемость эндотелиальной клетки [64]. В эксперименте также выявлен такой протективный эффект плазмы, как способность восстанавливать эндотелиальный гликокаликс и сохранять синдекан-1 при геморрагическом шоке [65].

Поэтому чрезвычайно важно иметь научно обоснованные программы рестриктивного поликомпонентного возмещения острой акушерской кровопотери.

К положительным эффектам кристаллоидов относят быстрое восстановление сердечного выброса и создание гемодилюции. Среди недостатков и отрицательных эффектов кристаллоидов выделяют: формирование отека тканей за счет быстрого перемещения жидкости во внесосудистое пространство; аккумуляция в тканях кожа, соединительная ткань, легкие ; снижение коллоидного онкотического давления.

Они не восстанавливают кислородно-транспортную функцию крови, не обеспечивают продолжительного гемодинамического эффекта и могут вызывать дилюционную гипопротеинемию, сердечно-сосудистые и легочные нарушения [35—37]. Введение больших объемов физиологического раствора как самого широкоприменяемого раствора в инфузионно-трансфузионной терапии не рекомендуется также из-за угрозы развития гиперхлоремического ацидоза, снижения оксигенации тканей, повышения воспаления и эндотелиальной дисфункции, увеличения болевого синдрома [38, 39].